労災保険更新回答票

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一人親方の労災保険特別加入を平成２４年度（24年4月1日〜25年3月31日）も更新されるかどうかをお答え下さい。
回答期限は平成２4年2月17日（金）です。

Ｑ 1	更新しますか（必ずお答え下さい）	続ける（更新する） やめる（更新しない）
Ｑ 2	続ける（更新する）とお答えの場合、現在の給付基礎日額を変更しますか。（必ずお答え下さい。）	変更する 変更しない（今のままでよい）
Ｑ 3	上記２で「変更する」と回答された方にお聞きします。 給付基礎日額はいくらにされますか。 次の給付基礎日額から選んで下さい。	給付基礎日額 5,000円 　　　年間合計 57,175円 給付基礎日額 6,000円 　　　年間合計 64,110円 給付基礎日額 7,000円 　 　 年間合計 71,045円 給付基礎日額 8,000円 　 　 年間合計 77,980円 給付基礎日額 9,000円 　 　 年間合計 84,915円 給付基礎日額10,000円 　 　 年間合計 91,850円 給付基礎日額12,000円 　　　年間合計105,720円 給付基礎日額14,000円 　　　年間合計119,590円 給付基礎日額16,000円 　　　年間合計133,460円 給付基礎日額18,000円 　　　年間合計147,330円 給付基礎日額20,000円 　　　年間合計161,200円
Ｑ 4	加入証明書に記載された現住所に変更がありますか	あり なし
Ｑ 5	住所変更「あり」と回答された方は新住所を記入して下さい。
Ｑ 6	更新しない（やめる）場合はその理由をお聞かせください。	１．会社に雇用されたので一人親方に該当しなくなったため。 ２．労働者を常時雇用（又は年間１００日以上使用）するようになったため。 ３．他の一人親方団体に移行することになったため。 ４．海外で仕事をするため、日本の労災保険に加入することができなくなったため。 ５．その他　　（理由をご記入下さい）
Ｑ 7	お名前をご記入ください。（必ずご記入下さい）
Ｑ 8	備考　（加入員証の送付先など）

Ｑ 7	お名前をご記入ください。（必ずご記入下さい）
Ｑ 8	備考　（加入員証の送付先など）

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